Tilskud efter sygesikringsloven

Adgang til tilskud efter sygesikringsloven til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land

Ved sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 536 af 15. juni 2000 som trådte i kraft den 1. juli 2000 har ministeriet fastsat regler og vilkår for, at den offentlige sygesikring yder tilskud til visse varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land.

1. Hvem kan få det nye sygesikringstilskud
Der kan ydes tilskud til personer, der er bosat her i landet, og som er i sygesikret i gruppe 1 eller gruppe 2. Desuden kan der ydes tilskud til personer, som er dansk sygesikret dog uden at have fast ophold her i landet, og som derfor er i besiddelse af et særligt sygesikringsbevis. Det vil typisk være personer, som ifølge internationale regler f. eks. EF-forordning 1408/71 er omfattet af dansk social sikring.

2. Hvilke ”tjenesteydelser” kan der gives tilskud til
Om en ydelse er en tjenesteydelse efter EF-traktatens regler, afgøres efter vilkårene for dansk sygesikringstilskud og den sikredes betaling for en ydelse her i landet.

En tjenesteydelse er en sundhedsydelse, der udføres med fortjeneste for øje, og hvor den sikrede skal betale den væsentligste andel af udgiften til ydelsen her i landet. Det vil sige, at den sikrede skal betale mere end halvdelen af udgiften til sundhedsydelsen, fordi sygesikringens tilskud er mindre end 50 %.

Ud fra denne definition og efter de gældende vilkår for sygesikringstilskud er følgende ydelser i loven ”tjenesteydelser”, der kan gives tilskud til:

• tandeftersyn og tandbehandling, se dog punkt 3,
• fysioterapeutisk behandling, se dog punkt 3
• kiropraktisk behandling
• almen lægehjælp til gruppe 2-sikrede
• speciallægehjælp til gruppe 2-sikrede

Se i øvrigt også brochuren fra Sønderjyllands Amt ”Tilskud til behandling du har modtaget i andre EU-lande”

3. Hvilke ydelser kan der ikke gives tilskud til
Der er ikke ret til tilskud til ydelser, hvor sygesikringens tilskud er større end 50 % af udgiften til ydelsen her i landet. Der kan heller ikke ydes tilskud til behandlinger, som ikke er tilskudsberettiget i Danmark, f. eks. tandproteser, eller tandkroner.

Som eksempel på ydelser, der ikke kan gives tilskud til i et andet EU-/EØS-land, kan nævnes den regelmæssige diagnostiske undersøgelse, (RDU), til personer i alderen 18-25 år(sygesikringens tilskud udgør 65 %) og lægeordineret ridefysioterapi (sygesikringens tilskud udgør 4/5 af omkostningerne til fysioterapi og rideskole).

Almen lægehjælp og speciallægehjælp er gratis til gruppe 1-sikrede her i landet, ligesom fysioterapi til visse handicappede personer og hospitalsbehandling i Danmark ydes vederlagsfrit til danske sikrede. Derfor kan der heller ikke gives tilskud til disse ydelser.

4. Hvilke varer kan der gives tilskud til
Tilskud efter sygesikringsloven kan gives til følgende varer:

• ernæringspræparater, der er godkendt af Veterinær- og Fødevaredirektoratet
• briller til børn under 16 år

5. Lægemidler
Der kan ikke ydes tilskud til lægemidler, der købes i et andet EU-/EØS-land.

Den hidtil gældende regel i sygesikringsloven om, at der kan ydes tilskud til et lægemiddel, der er købt i et andet nordisk land end det, i hvilket det er ordineret, er ophævet med virkning fra den 1. juli 2000.

6. Den geografiske afgrænsning
Der kan ydes tilskud til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land dvs. Belgien, Finland, Frankrig, Grækenland, Holland, Irland, Italien, Luxembourg, Portugal, Spanien,Storbritannien, Nordirland, Sverige,Tyskland og Østrig samt Island, Lichtenstein og Norge.

7. Krav til den udenlandske behandler
En læge, tandlæge, fysioterapeut eller kiropraktor kan alene udøve erhverv i Danmark, såfremt den pågældende er autoriseret af sundhedsstyrelsen.

Der er i EU gensidig anerkendelse af uddannelserne som læge, speciallæge, herunder speciallæge i almen medicin, tandlæge, fysioterapeut og kiropraktor.

Det nye sygesikringstilskud efter § 15 a kan kun ydes ved behandling i et andet EU-/EØS-land. når behandleren i det pågældende land har offentlig autorisation til at udføre den givne behandling. Det er den sikrede, som skal dokumentere, at behandleren i det andet EU-/EØS-land er autoriseret i det pågældende land, f. eks. ved at det af regningsmaterialet fremgår, at behandleren er autoriseret.

8. Krav om lægehenvisning og lægeordination samt begrænsning i antallet af konsultationer
I sygesikringslovgivningen eller i overenskomster, der udstedt i medfør heraf, er der i flere tilfælde et krav om lægehenvisning eller lægeordination, som forudsætning for ret til sygesikringstilskud.
Krav om lægehenvisning eller lægeordination gælder også for varer eller tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land. Der skal således foreligge en lægehenvisning til fysioterapeutisk behandling, også når der søges tilskud til fysioterapeutiskbehandling i et andet EU-/EØS-land.
I de tilfælde, hvor overenskomsterne med den offentlige sygesikring indeholder begrænsninger i antallet af konsultationer eller behandlinger for den offentlige sygesikrings regning, gælder disse begrænsninger også for ydelser, der er leveret i et andet EU-/EØS-land, jf. Landsoverenskomst mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Kiropraktorforening, § 18a, stk.2.

9. Fravigelse af blanketkrav
Der stilles, i modsætning til i visse tilfælde i Danmark, ikke krav om brug af særlige blanketter ved ydelse af tilskud til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land.

10. Hvor søger du tilskud
I den kommune, der har udstedt dit sygesikringsbevis (normalt din bopælskommune).

11. Krav til ansøgningen om tilskud

• Original regning og kvittering dvs. du skal i første omgang selv betale regningen.
• En beskrivelse af varen/behandlingen, der gør det muligt at sammenligne den med de ydelser, som sygesikringen giver tilskud til i Danmark.
• Kopi af eventuel lægehenvisning eller lægeordination.
• Dokumentation for, at den udenlandske behandler har offentlig autorisation (det vil ofte fremgå af regningen).
• Sørge for at materialet er på et sprog, som kommunens sagsbehandler umiddelbart kan forstå.

Se også Sundhedsministeriets pjece ”Har du fået behandling m.v. i udlandet” – www.sum.dk

12. Hvordan beregnes tilskuddet
Tilskuddet beregnes efter de danske satser således:

• Tilskud, der udgør et fast kronebeløb, gives med samme faste kronebeløb, som hvis varen eller behandlingen var købt eller leveret i Danmark. Du kan dog aldrig få mere i tilskud end det varen/behandlingen faktisk har kostet.
• Tilskud, der udgør en given procentsats af prisen, ydes med samme procentsats af den udenlandske pris. Tilskuddet kan dog ikke overstige det beløb, du ville være berettiget til i Danmark, se nedenstående eksempler:

Eksempel 1:
Lægebehandling af en gruppe 2-sikret i Tyskland.

Sikrede har i juli 2000 konsulteret en læge i Tyskland og har betalt lægen 40 DM for konsultation og 80 DM for fjernelse af en negl på højre lillefinger. Med en omregningskurs på 3,94 DKK bliver det i alt 472,80 DKK.

Sikrede søger kommunen om tilskud fra sygesikringen til lægebehandlingen i Tyskland.

Efter de gældende faste takster i overenskomsten for almen lægegerning udbetaler kommunen sikrede et tilskud til konsultation på 157 DKK (ydelsesnr. 0101) og et tillægsydelsestilskud på 251,11 DKK (ydelsesnr. 2115) på grundlag af den fremlagte dokumentation for konsultationen og behandlingen.

Eksempel 2:
Tandbehandling i Sverige

Sikrede har fået foretaget en undersøgelse, der svarer til en regelmæssig diagnostisk undersøgelse (RDU), hos en tandlæge i Sverige, og har for dette betalt den svenske tandlæge 180 SEK. Med en omregningskurs på 0,86 DKK svarer dette til 154,80 DKK. Sikrede har samtidig fået foretaget et omfattende kronearbejde og implantater og har for denne behandling betalt den svenske tandlæge 20.000 SEK.

Sygesikringens tilskud til den regelmæssige diagnostiske undersøgelse (RDU) udgør 40 % af den gældende takst for tandlægehjælp (ydelsesnr. 1140), hvilket udgør 65,93 DKK.

40 % af prisen hos den svenske tandlæge for en undersøgelse, der svarer til en RDU er 72 SEK, hvilket omregnet udgør 61,92 DKK.

Kommunen udbetaler 61,92 DKK til den sikrede, nemlig 40 % af den svenske pris. Det forudsættes, at den nødvendige dokumentation foreligger.

Eksempel 3:
Tandbehandling i Tyskland

Sikrede har på grund af tandsmerter konsulteret en tandlæge i Tyskland i juli 2000, uden at det har udløst en behandling. Sikrede har for denne konsultation betalt den tyske tandlæge 50 DM.
Da der ikke ydes tilskud fra sygesikringen til tandlæge uden behandling, kan sikrede ikke få tilskud til denne konsultation, jf. de gældende betalingstakster for tandlægehjælp (ydelsesnr. 3020).

13. Forældelse af refusionskrav
EF-traktatens bestemmelser om fri udveksling af varer og tjenesteydelser har været gældende her i landet siden Danmarks indtræden i EF den 1. januar 1973. Det betyder, at den sikredes ret til tilskud til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-land, har været gældende siden den 1. januar 1973 eller i et andet EØS-land siden den 1. januar 1994 (da EØS-samarbejdet blev etableret den 1. januar 1994).

Personer, der før den 1. juli 2000 har købt varer og tjenesteydelser efter sygesikringsloven, har derfor krav på tilskud efter loven, i det omfang de kan dokumentere deres krav, og kravet ikke er forældet efter dansk rets almindelige regler dvs. efter 20 år.
Den 20-årige forældelse regnes fra det tidspunkt, hvor varen eller ydelsen er købt eller leveret.
Tilskud fra sygesikringen beregnes efter de takster og regler, der gjaldt på det tidspunkt, hvor den sikrede modtog behandlingen.

14. Ankeadgang
Kommunens afgørelser kan indbringes for Den Sociale Ankestyrelse, jf. lov om offentlig sygesikring § 24, stk. 5.